如何管理无症状房颤，你清楚吗？

近日，欧洲心律学会（EHRA）发布了无症状心律失常的管理共识，对无症状心律失常的管理提出专家共识建议，本文对共识中关于无症状房颤的内容进行简要整理。

无症状房颤通常是指在常规临床检查中偶然发现，或通过筛查检测到的房颤，并通体表心电图记录>30 s（表1）。

表1  无症状房颤的检测：临床情况、筛查方法和筛查工具

无症状房颤的真正患病率尚不清楚。报告中的发病率从10%到40%不等，取决于评估队列的风险状况、监测强度和随访时间，但在老年人、男性和非阵发性患者中观察到无症状房颤的可能性更大。有症状的患者（尤其是那些使用节律控制策略管理的患者）也可能发生无症状房颤，特别是在房颤导管消融后。事实上，在消融前植入心脏监护仪的患者中，消融后情况是无症状房颤发作的最强独立预测因子。由于无症状可能具有误导性，因此基于症状的房颤负担或消融成功评估通常是不准确的。另外，房颤消融通常是为了治疗过多的或复发的症状，因为患者可能更倾向于没有症状。

房颤症状可能不仅仅由伴随的心脏和非心脏疾病引起，还可能由患者的心理和生理因素引起。现有数据表明，无症状房颤可能预示着预后较差，且发病率和死亡率高于有症状的房颤，这可能是由于后来转诊进行血栓栓塞危险分层和治疗干预所致。

无症状房颤患者的管理通常应该与有症状患者遵循相同的原则。一种综合的方法，如ABC方法——抗凝治疗避免卒中（优化卒中预防），更好的症状管理（以患者为中心的症状指导心率或节律控制策略），以及心血管和合并症风险因素管理（图1）——总结了房颤管理的重要组成部分。虽然无症状房颤患者可能不用立即处理相关的症状，但采取措施预防长期房颤或降低心动过速性心肌病（TICMP）的风险是非常重要的。对无症状持续性房颤患者进行节律控制试验，可能有助于区分真正的无症状房颤。目前还没有针对无症状房颤的治疗效果随机数据，但可以假设与有症状房颤的获益类似，至少在抗凝和心率控制策略方面如此。

图1  房颤更好的治疗（Atrial fibrillation Better Care，ABC）方法总结了房颤管理中的一些重要组成部分

SAMeTT2R2评分有助于选择VKA或NOAC。女性、年龄<60岁、有两种或两种以上共病（即高血压、糖尿病、冠状动脉疾病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、既往卒中、肺病、肝脏或肾脏疾病）和使用与VKA（如胺碘酮）有相互作用的药物，各计1分；目前或近期烟草使用和非高加索族裔，各计2分。评分>2可预测TTR控制不良、全因死亡以及血栓栓塞、大出血和死亡的复合终点。

使用维生素K拮抗剂（VKA）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班的口服抗凝治疗（OAC），可有效降低房颤患者的卒中、系统性栓塞和死亡风险。与VKA相比，NOAC的疗效相似，但更安全，颅内出血更少，更便于长期使用。房颤患者是否使用OAC进行血栓预防，取决于是否存在CHA2DS2-VASc卒中危险因素，而不是与心律失常相关的症状。在无症状房颤的观察性研究中，与不进行治疗相比，使用OAC可显著降低卒中和死亡风险，抗凝的房颤组和匹配的无房颤对照组的残余卒中风险相似。在无症状患者中，良好的OAC长期依从性可能特别具有挑战性，但在一项筛查检测房颤的研究中，OAC的5年依从性为88%，卒中发生率显著下降。

房颤消融术后是否可以停止OAC尚不确定，因为房颤复发很常见，而且可能无症状。因此，目前的指南建议，在存在卒中危险因素的情况下继续使用OAC，无论节律控制干预是否明显成功。OCEAN试验是一项正在进行的多中心随机对照试验，旨在评估两种抗栓治疗策略（利伐沙班与阿司匹林）用于成功消融后有卒中危险因素的房颤。

随着筛查工具的增加，将会有越来越多的无症状个体被诊断为阵发性房颤，这些个体在常规心电图/动态心电图检查中可能会被漏诊。在随机临床试验的事后分析、房颤登记注册研究和12项研究的荟萃分析中，房颤负担增加反映在房颤临床类型（阵发性、持续性和永久性房颤）上，并与卒中风险增加有关。虽然阵发性房颤的卒中发生率通常低于非阵发性房颤（图2A和B），但未接受抗凝治疗的阵发性房颤患者和CHA2DS2-VASc评分>1分者的年卒中发生率很高（图2A），这些患者应使用OAC。值得注意的是，接受抗凝治疗的房颤患者的大出血发生率在不同房颤类型中大致相似（图2C）。房颤负担增加也与TICMP、心衰、认知障碍/痴呆和死亡风险增加有关。

图2  不同房颤类型中，未接受抗凝治疗（A）和接受抗凝治疗（B）房颤患者的年卒中发生率，以及服用OAC（C）患者的大出血发生率

与症状性心律失常相比，无症状房颤的进展风险更高（HR 1.6，95%CI 1.1-2.2）。在发现5年和10年后，分别有25%和50%的阵发性/持续性无症状房颤进展为永久性房颤。越来越多的证据表明，综合的风险因素管理（例如降低血压、减轻体重、控制血糖和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停）和改变生活方式（例如体育锻炼和心肺健康、压力管理）可以减轻房颤负担。这些干预措施尚未在无症状房颤患者中进行特异性研究，但获益可能与有症状的患者类似。

许多观察性研究表明，房颤导管消融成功后房颤负担减少，可以降低房颤相关主要终点的风险，包括心衰、卒中和死亡。然而，观察数据有许多局限性，目前不建议将房颤消融用于取代长期OAC。目前正在进行的几项随机研究（例如CABANA、EAST和OAT研究），正在探索用房颤消融进行节律控制的效果。

在CASTLE-AF研究中，房颤消融与常规心律控制相比，使死亡率降低了47%。在CABANA试验中，导管消融与药物治疗相比，死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的主要终点没有显著差异，尽管消融组的症状得到改善。

无症状房颤患者是否（以及如何）可以从房颤消融中获益仍需进一步研究。房颤的偶然诊断可能诱发易感患者的症状，因为他们意识到了心脏状况，甚至房颤消融失败也可能对这些患者中产生安慰剂效应。节律控制（例如使用电复律）可以鉴别似乎无症状的患者，这些患者通过调整生活方式或具有非典型症状而潜意识地适应了房颤。在许多情况下，可以在心脏复律后考虑进行抗心律失常药物试验，然后再考虑消融。虽然这些患者在成功消融后可能会改善症状，但手术失败可能会使真正无症状的患者因术后房性心动过速而出现症状（24%~34%的患者报告了这种情况）。

对无症状患者进行房颤消融的决策应是一个共享的知情过程，不仅要考虑潜在的获益（等待随机研究的进一步证据），还要考虑手术相关的严重并发症（≤4%）和患者的价值观和对治疗和结局的偏好（图1）。尽管在无症状患者中难以确定诊断前的确切房颤持续时间，但对于部分阵发性或持续性（但不是长期持续性）房颤的年轻患者，可考虑进行房颤消融（IIb， C） 。

房颤的大多数管理原则也适用于房扑。虽然部分报告显示房扑的血栓栓塞风险略低，但同样存在抗凝适应证。然而，房扑的研究比房颤要少得多。目前对无症状房扑知之甚少，但治疗方案也包括初始心率控制和考虑心脏复律和/或消融。

文献索引：David O. Arnar, Georges H. Mairesse, Giuseppe Boriani, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), European Society of Cardiology. 2019. doi:10.1093/europace/euz0462019 Mar 18

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